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关于印发《创建三级甲等医院实施方案》的通知
时间:2014-09-20     来源:院办    点击: 3685次

各科室：

        现将关于印发《创建三级甲等医院实施方案》的通知印发给你们，请认真组织学习，遵照执行。


        为深化公立医院改革，加强医院管理，提升综合服务能力，努力建成规模适度、功能完备、学科齐全、管理规范、服务达标的三级甲等综合医院，根据《三级综合医院评审标准（2011年版）》和《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，结合医院实际，制定本实施方案。

        一、总体要求

        以《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《实施细则》）为指南，以病人为中心，以持续改进医疗服务质量为主题，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大要素，坚持“以评促建，以评促改、评建结合、重在内涵”的工作方针，提升医疗水平，改进服务作风，保障医疗安全，满足人民群众多层次的医疗服务需求，逐步建立起科学、规范、优质、高效的运行机制。

        二、创建目标

        按照“第一年夯实基础，第二年拓展提高，第三年确保达标”的基本工作思路，用三年时间，分步实施创建工作，确保2016年通过国家三级甲等医院评审。

        2014年创建目标：建立健全组织机构、岗位职责和规章制度，规范内部管理和医疗服务行为。

        2015年创建目标：确保达到三级乙等医院评审标准，即636款基本标准A级≥10%，B级≥50%，C级≥80%；48项核心条款A级≥10%，B级≥60%，C级达到100%。

        2016年创建目标：努力达到三级甲等医院评审标准，即636款基本标准A级≥20%，B级≥60%，C级≥90%；48项核心条款A级≥20%，B级≥70%，C级达到100%。

         三、工作任务

        1、坚持医院公益性。健全医院组织机构，完善功能定位，按标准设置科室和配备医务人员；规范医院内部管理，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，通过加强临床路径管理和单病种质量控制工作，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间；规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用；承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作；开展临床医学教育，鼓励医务人员参与科研创新及临床运用。

        2、优化医院服务。实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施；规范急诊绿色通道管理，规范住院、转诊、转科服务流程管理，规范基本医疗保障服务管理，继续推行“先看病，后交钱”诊疗服务模式，方便患者就医。畅通投诉渠道，维护患者合法权益；为患者提供清洁、舒适、安全的就诊、住院环境。

        3、保障患者安全。确立查对制度，识别患者身份；确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；加强特殊药物的管理，提高用药安全；落实临床“危急值”报告制度；防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生，防范与减少患者压疮发生，妥善处理医疗安全（不良）事件。

        4、持续改进医疗质量。建立健全医疗质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持；建立健全医院、科室的医疗质量管理责任体系，加强医疗质量管理、医疗技术管理、临床路径和单病种质量管理、住院诊疗管理、手术治疗管理、麻醉管理、急诊管理、重症医学管理、感染性疾病管理、中医管理、康复治疗管理、疼痛治疗管理、精神科疾病的管理、药事和药物使用管理、临床检验管理、病理管理、医学影像管理、输血管理、医院感染管理、介入诊疗管理、血液净化管理、临床营养管理、医用氧舱管理、放射治疗管理、其他特殊诊疗管理、病历（案）管理等26个方面的质量管理工作，持续改进医疗质量。

        5、持续改进护理质量。完善护理管理组织体系，执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施；加强护理人力资源管理，以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配；建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性；加强护理质量管理、护理安全管理与特殊护理单元质量管理与监测，持续改进护理质量。

        6、规范医院管理。严格按照诊疗科目依法执业；明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度；加强信息与图书管理，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑；加强财务与价格管理，规范经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。实行总会计师制、成本核算制度，预算管理制度、内部和外部审计制度。严格执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。绩效分配以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量。水、电、气、物资供应及大型医用设备配置等后勤保障满足医院运行需要；实行院务公开，建立医务人员医德考评档案和医师不良行为记录，定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，持续提高医院服务质量。

        7、建立日常统计学评价体系。规范医院运行基本监测指标：资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率、患者负担、资产运营、科研成果（评审前五年）。规范住院患者医疗质量与安全、单病种质量、重症医学（ICU）质量、合理用药、医院感染控制质量等监测指标。

        四、实施步骤

        在突出抓好创建工作的同时，要将规范内部管理、持续改进医疗服务质量、积极开展技术攻关等医院日常工作贯穿于创建工作始终。

        （一）动员培训阶段（2014年7月1日-2014年9月30日）

        1、成立领导小组，组建工作专班，组织外出学习上级医院创建经验，制定创建工作实施方案。

        2、召开动员大会，分解工作任务，明确工作目标、工作要求、时间节点，签订创建工作责任状。

        3、分层次组织全员培训。邀请评审专家对医院管理人员进行创建工作培训；分管领导负责对相关人员进行《实施细则》分解任务解读的培训；各科室负责对员工进行《实施细则》中相关工作任务和要求的学习培训。

       （二）自查整改阶段（2014年10月1日-2014年12月31日）

        1、对照《评审标准》逐条分析自查，找出存在问题和不足，制定切实可行的整改计划上报创建办公室，包括整改项目、整改措施、整改时限、责任人，创建办公室汇总后列出任务清单，下发全院执行。

        2、落实整改计划。按照时间节点和工作要求落实整改计划。凡涉及多个部门工作的整改项目由创建办公室统一协调，共同推进；需要医院支持解决的整改项目，以书面形式报创建工作领导小组研究解决。

        3、建立健全组织机构、岗位职责、规章制度，汇编《创“三甲”应知应会手册》，建立规范、统一的软件资料归档模板。

        4、建立健全日常统计学评价体系，使之满足医院质量管理和数据上报的需求。

        5、运用追踪检查法评估医疗质量和医疗安全。

        6、运用PDCA模式实施全面质量管理，完成对管理制度、工作流程的改进。

        7、对照《实施细则》，查找本学科尚未开展的技术项目，对条件具备能够开展的项目及时开展，并做好资料归集工作；对条件不成熟的项目，要提前进行人员培训、设备配套等基础准备工作，列入年度学科发展计划，尽早开展，确保不影响评审进度。

        8、强化“三基三严”培训和考核，让医务人员具备必需的理论知识和专业技能。

        （三）拓展提高阶段（2015年1月1日-2015年12月31日）

        1、积极组织技术攻关，填补项目空白。制定详细的技术攻关计划，列出时间表，拿出任务书，明确责任人，力争在2015年底前三级医院所有技术项目不缺项，全面达到三级医院技术指标要求。

        2、强力推进临床重点学科建设，创建2个以上省级重点学科，80%以上学科成功创建荆门市级重点学科。准备近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料，对科研相关数据进行统计分析，确保开展临床科研项目、占总项目比例及专利技术转化相关指标达标。

        3、对照“日常统计学指标”，从HIS、电子病历、LIS、病案统计等系统抽取数据，建立评审数据集成平台，调用评审指标知识库，计算出值与率，做到环节数据与终末数据的关联监测，以数据可追溯性来实现PDCA循环改进。

        4、提高全员综合素质。全员对创“三甲”应知应会知晓率达到100%，医务人员“三基三严”考核达标率达到100%。

        5、每半年开展一次自评，对工作有差距、掉进度的科室，要认真剖析原因，重点进行帮扶，采取有力措施抓紧整改。

        6、建立社会评价的质量控制体系与数据库。科学设计社会评价方案，开展第三方社会调查与评价，充分运用数据分析，改进创建工作。

        （四）申报评审阶段（2016年1月1日-2016年12月31日）

        1、预评估。邀请武汉大学人民医院专家来院开展1次预评估，提出存在的问题和工作差距，再动员、再加压、再冲刺。

        2、模拟评审。邀请省评审专家来院开展1次模拟评审，为迎接评审把脉诊病，针对性改进工作，确保软件不丢分，硬件得高分。

        3、准备完善各项评审资料。向省卫计委提交《湖北省等级医院评审申请书》和《等级评审自查报告》。各科室完成软件资料整理工作，按统一格式装订成册。制作创建活动专题片，撰写创建工作总结。

        4、迎接评审。召开评审工作动员会，做好评审前的各项准备工作，以饱满的精神状态迎接国家三级甲等医院评审。

        五、保障措施

        创建三级甲等医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖面广，必须精心组织，有计划、有步骤扎实推进，务求抓落实。

        （一）加强组织领导。医院成立创建工作领导小组，院长、党委书记任组长，分管创建工作的班子成员任常务副组长，其他班子成员任副组长，职能科室负责人及内、外、妇、儿学科主任为成员。领导小组下设创建办公室，常务副组长兼任办公室主任，从党办、医教部、护理部各抽调1名同志组建工作专班，具体负责抓日常创建工作。为督促创建工作按时间节点和要求扎实有效推进，分医疗、护理、医院管理、人事管理、后勤保障等五个方面组建督导组，组长由分工负责的班子成员担任，主要履行相关创建工作任务的组织、检查、督导和落实的职责。各科室成立创建小组，科主任是本科室创建工作第一责任人，负责组织科内创建工作。

        （二）建立长效机制

        1、建立齐抓共管、整体联动机制。实行党政领导负总责，分管领导按分工各负其责，各科室切实履行落实之责，全院职工主动关心创建、支持创建、参与创建，形成一级抓一级，一级对一级负责的整体联动工作格局。

        2、建立定期议事工作机制。医院创建工作领导小组每月召开一次创建工作专题会，总结上月创建工作完成情况，安排下月创建工作任务，通报创建工作进展情况，协调各方面工作，研究解决创建工作中存在的具体问题和困难，保证创建工作顺利推进。

        3、建立督查考评奖惩机制。各科室每月要书面向督导组汇报创建工作进展情况。各督导组每月要下科室检查创建工作，掌握真实情况，帮助解决困难，指导创建工作持续改进，形成创建工作考评报告报创建办公室。各质量管理组织及专业委员会每季度要围绕创建工作开展一次活动，切实做到质量控制有结果，存在问题有改进措施，会议和活动情况有记录。医院实行创建工作月通报制，将各督导组考评结果纳入科室绩效管理，与工资紧密挂钩，并作为评先评优、职称晋升、进修学习、选拔任用的重要依据。

        4、建立责任倒逼和追究机制。按照谁主管谁负责、谁家孩子谁家抱的原则，落实创建工作任务，实行任务清单制和销号制。对创建工作不力的中层以上干部，实行诫勉谈话，谈话后仍不能改进的，给予降职或免职处理；因主观努力不够，导致评审验收扣分的，实行严格的责任追究制度。

        5、建立工作统筹推进机制。按照“以评促建，以评促改、评建结合”的要求，把业务工作与创建工作紧密结合起来，统筹推进，协同发展，确保完成各项任务指标和创建工作目标。

        （三）加强宣传报道。充分利用医院网站、横幅标语、报刊、新闻媒体、创建工作简报等形式，及时宣传创建工作中“特别能吃苦、特别能战斗、特别能攻关、特别能奉献”的先进科室和个人，树立先进典型，推广创建工作经验，形成创建工作强大合力和浓厚氛围。
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