住院医疗
一、文件依据
《荆门市基本医疗保险实施办法》（荆政发【2017】25号）
二、报销流程
1.市内 (统筹区域内) 住院。参保人员因病在市内定点医疗机构住院时，凭社保卡即时结算，只需支付个人部分医疗费用。
2.市外（统筹区域外）住院。市内定点医疗机构因技术力量、设备设施等原因无法医治的，由具备转诊资格的定点医疗机构（市人民医院或市中医院）出具证明，办理转诊手续，转市外定点医疗机构住院。急诊可先住院，3日内补办转诊手续。
3.长期异地居住退休人员、省内外务工人员以及探亲、旅游等人员因病住院，需先通过电话、微信、QQ等办理有关备案手续，出院时凭社保卡在定点医疗机构即时结算。入住非联网结算医院，出院后凭医疗费发票、出院记录、诊断证明、费用明细清单、身份证复印件等资料回居住地乡镇医保服务工作站申请报销，市医保服务中心审核后30日内支付到账。
三、待遇标准
参保人员在定点医疗机构住院，发生的属于基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录即“三个目录”（以下简称政策范围内）的医疗费用，超过起付标准以上的部分，按比例报销。
1.起付标准。一级及以下医疗机构200元，二级及县（市）所属三级医疗机构600元，其他三级医疗机构1000元。转诊及市外异地医疗机构1000元。14周岁以下参保人员住院起付标准按上述标准相应降低50%。
2.报销比例。甲类项目费用，职工医保报销比例为：一级及以下医疗机构95%，二级及县（市）所属三级医疗机构90%，其他三级医疗机构85%；居民医保报销比例为：一级及以下医疗机构85%，二级及县（市）所属三级医疗机构70%，其他三级医疗机构65%；乙类项目费用，由参保人员个人先自付5%，再按甲类规定报销。
一次性医用材料和人工器官以终端单价为标准，1万元以内（含）的由参保人员个人先自付5%，3万元以内（含）的由参保人员个人先自付10%，3万元以上的由参保人员个人先自付20%，再按甲类规定比例报销。
3.异地就医。转诊及市外异地就医的，按省内先自付10%、省外先自付15%后，再按上述比例报销。未按规定办理转诊或异地就医备案手续的，降低50%比例报销，在非医保定点医疗机构住院的不予报销。
4.大病保险。参保人员发生的属于政策范围内的医疗费用，经基本医保按规定报销后，年度内个人累计自付超过大病保险起付线（2020年度为12000元）以上的部分，职工医保按80%、居民医保按65%的比例享受大病保险待遇。基本医保起付标准、先行自付的费用、异地就医降低部分的费用等，不纳入大病保险报销范围。
5.意外伤害。参保人员因意外伤害发生的医疗费用，符合基本医保政策规定的，设立年度报销最高封顶线，其中职工医保5万元，居民医保3万元。
6.生育医疗补助。女性参保人员（参加生育保险的除外）因分娩发生的符合生育政策的医疗费用，按每人900元的标准给予补助。
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